Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Психосоциальная реабилитация: современный подход
Т.А. Солохина

Определение понятия «психосоциальная реабилитация»,
ее цели и задачи

В докладе Всемирной Организации Здравоохранения, посвященном состоянию психического здоровья (2001 г.), сказано: «Психосоциальная реабилитация - это процесс, который дает возможность людям с ослабленным здоровьем или инвалидам в результате психических расстройств достичь своего оптимального уровня независимого функционирования в обществе.

К этому определению добавим, что это постоянный, непрерывный процесс, который включает комплекс медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических и профессиональных мер.

Мероприятия по психосоциальной реабилитации меняются в зависимости от потребностей пациентов, места, где проводятся реабилитационные вмешательства (больница или общество), а также от культурных и социально-экономических условий страны, в которой живут психически больные люди. Но основу этих мероприятий, как правило, составляют:

· трудовая реабилитация;
· трудоустройство;
· профессиональная подготовка и переподготовка;
· социальная поддержка;
· обеспечение достойных жилищных условий;
· образование;
· психиатрическое просвещение, в том числе обучение тому, как управлять болезненными симптомами;
· приобретение и восстановление навыков общения;
· приобретение навыков независимой жизни;
· реализация увлечений и досуга, духовных потребностей.

Таким образом, даже из неполного перечня перечисленных мероприятий видно, что психосоциальная реабилитация психически больных - это всеобъемлющий процесс, направленный на восстановление и развитие разных сфер жизни человека.

В последнее время интерес ученых, практических работников, самих пациентов и членов их семей к психосоциальной реабилитации возрос. В настоящее время существует большое число моделей психосоциальной реабилитации и взглядов на методы ее проведения. Однако все ученые и практики сходятся во мнении, что результатом реабилитационных мер должна быть реинтеграция (возврат) психически больных в общество. При этом сами пациенты должны ощущать себя не менее полноправными гражданами, чем другие группы населения. С учетом сказанного, цель реабилитации можно определить и так: это улучшение качества жизни и социального функционирования людей с психическими расстройствами посредством преодоления их социальной отчужденности, а также повышение их активной жизненной и гражданской позиции.

В «Заявлении о психосоциальной реабилитации», разработанном Всемирной Организацией Здравоохранения совместно с Всемирной ассоциацией психосоциальной реабилитации в 1996 г., перечислены следующие задачи реабилитации:

· уменьшение выраженности психопатологических симптомов с помощью триады - лекарственных препаратов, психотерапевтических методов лечения и психосоциальных вмешательств;
· повышение социальной компетентности психически больных людей путем развития навыков общения, умения преодолевать стрессы, а также трудовой деятельности;
· уменьшение дискриминации и стигмы;
· поддержка семей, в которых кто-либо страдает психическим заболеванием;
· создание и сохранение долгосрочной социальной поддержки, удовлетворение по меньшей мере базовых потребностей психически больных людей, к каковым относятся обеспечение жильем, трудоустройство, организация досуга, создание социальной сети (круга общения);
· повышение автономии (независимости) психически больных, улучшение их самодостаточности и самозащиты.

Б. Сарачено - руководитель отдела психического здоровья Всемирной Организации Здравоохранения, прокомментировал значение психосоциальной реабилитации следующим образом: «Если мы надеемся на будущее психосоциальной реабилитации, то это должна быть психиатрическая помощь по месту проживания пациентов - доступная, полная, позволяющая психически больным лечиться и получать серьезную поддержку. При такой помощи не нужны больницы, а медицинский подход следует использовать лишь в незначительной степени. Другими словами, психиатр должен быть ценным консультантом в этой службе, но не обязательно ее хозяином или правителем».

Краткая историческая справка

В истории реабилитации психически больных можно выделить ряд важных моментов, сыгравших существенную роль в ее развитии.

1. Эра моральной терапии (moral therapy). Этот реабилитационный подход, получивший развитие в конце XVIII - начале XIX столетия, заключался в обеспечении психически больных более гуманной помощью. Основные принципы этого психосоциального воздействия сохраняют значение и по сей день.

2. Внедрение трудовой (профессиональной) реабилитации. В России этот подход в лечении психически больных стал внедряться в первой трети XIX века и связан с деятельностью В.Ф. Саблера, С.С. Корсакова и других прогрессивных психиатров. Например, как отмечал Ю.В. Каннабих, к числу важных преобразований, проведенных В.Ф. Саблером в 1828 г. в Преображенской больнице в Москве, относятся «…устройство огородных и рукодельных работ ».

Трудовой терапии как направлению современной отечественной психиатрии начали уделять особое внимание, начиная с 50-х годов прошлого столетия. Существовала сеть лечебно-трудовых мастерских и специальных цехов, где могли трудиться психически больные люди, находящиеся на стационарном и амбулаторном лечении. С началом социально-экономических реформ в 90-е годы прошедшего столетия около 60% учреждений, занимавшихся трудовой реабилитацией (лечебно-производственные мастерские, специализированные цеха при промышленных предприятиях и др.), были вынуждены прекратить свою деятельность. Однако и в настоящее время трудоустройство и трудотерапия являются важнейшими составляющими в программах психосоциальной реабилитации.

3. Развитие внебольничной психиатрии. Перенесение акцента в оказании психиатрической помощи на внебольничную службу и осознание того факта, что пациент может лечиться недалеко от семьи и от места работы, имело огромное значение для восстановления больного человека.

В 30-е годы прошлого столетия в нашей стране начали открываться психоневрологические диспансеры и создаваться полустационарные формы помощи, что имело огромное реабилитационное значение.

В 50-60-х годах широкое развитие получили психиатрические кабинеты в поликлиниках, центральных районных больницах и иных учреждениях общемедицинской сети, на промышленных предприятиях, в учебных заведениях, дневные и ночные полустационары, а также другие формы помощи, направленные на удовлетворение потребностей психически больных.

В зарубежных странах (Великобритания, Япония, Канада и др.) в этот период начали активно создаваться организации потребителей помощи и группы поддержки.

Развитие внебольничной психиатрии предусматривает также активное выявление лиц, нуждающихся в психиатрической помощи, для раннего начала лечения и борьбы с последствиями в виде инвалидности, социальной недостаточности.

4. Появление центров психосоциальной реабилитации. Начало их открытия приходится на 80-е годы ХХ века. Первые центры (клубы) были созданы самими пациентами (например, Клубный дом в США), и их деятельность направлена на то, чтобы помогать пациентам справляться с проблемами повседневной жизни, развивать способность к деятельности даже при наличии инвалидности. Поэтому вначале в таких центрах делался акцент на мероприятия, которые помогали бы больным справляться с жизненными трудностями, не поддаваться им, а также на укрепление здоровья, а не на избавление от симптомов психического заболевания. Центры психосоциальной реабилитации сыграли огромную роль в развитии такой области знаний, как реабилитация инвалидов вследствие психических заболеваний. В настоящее время эта форма помощи широко используется в США, Швеции, Канаде, количество реабилитационных программ в них значительно колеблется (от 18 до 148).

В России подобные центры (учреждения) начали создаваться с середины 90-х годов ХХ века, однако пока их явно недостаточно. Как правило, это неправительственные учреждения. Примером может служить Клубный дом в Москве, просуществовавший до 2001 г. В настоящее время действующие в нашей стране реабилитационные центры специализируются на конкретном направлении - арттерапия, коррекционные вмешательства, досуг, психотерапия и др.

5. Выработка навыков, необходимых для преодоления жизненных трудностей. Появление этого направления обусловлено тем, что для эффективного решения возникающих проблем людям, страдающим серьезными психическими расстройствами, необходимы определенные знания, умения, навыки. В основе развития навыков и умений лежат методы, разработанные с учетом принципов социального научения. При этом используются методы активно-директивного научения - бихевиоральные упражнения и ролевые игры, последовательное формирование элементов поведения, наставничество, подсказывания, а также осуществляется обобщение приобретенных навыков. Доказано, что выработка навыков и умений развивает у людей с тяжелыми психическими расстройствами способности к независимой жизни.

Современные подходы к психосоциальной реабилитации в России

Накопление научных данных о реабилитации психически больных, практического опыта способствовало тому, что в настоящее время в нашей стране наряду с комплексным лечением, включающим медикаментозную и трудовую терапию, физиотерапию, культурно-просветительные и досуговые мероприятия, в рамках психосоциальной реабилитации получили развитие следующие виды психосоциальных вмешательств:

· образовательные программы по психиатрии для пациентов;
· образовательные программы по психиатрии для родственников больных;
· тренинги по выработке навыков ежедневной независимой жизни -обучение приготовлению пищи, посещению магазинов, составлению семейного бюджета, ведению домашнего хозяйства, пользованию транспортом и др.;
· тренинги по развитию социальных навыков - социально приемлемого и уверенного поведения, общения, решения повседневных проблем и т.п.;
· тренинги по развитию навыков управления психическим состоянием;
· группы само- и взаимопомощи пациентов и их родственников, общественные организации потребителей психиатрической помощи;
· когнитивно-поведенческая терапия, направленная на улучшение памяти, внимания, речи, поведения;
· семейная терапия, другие виды индивидуальной и групповой психотерапии.

Комплексные программы психосоциальной реабилитации проводятся во многих региональных психиатрических службах как на базе психиатрических учреждений, так и непосредственно в соообществе. Приведем лишь несколько примеров.

В Твери на базе областного психоневрологического диспансера открыт пищевой цех, где работают психически больные и продукция реализуется через обычную торговую сеть. Кроме этого, в том же диспансере имеются керамический цех и мастерская по росписи тканей, где успешно трудятся люди, страдающие психическим заболеваниями. Вся продукция этих предприятий пользуется спросом у населения.

В Тамбовской областной психиатрической больнице отдел психосоциальной реабилитации проводит следующие программы: образовательные в области психиатрии, арттерапевтические, досуговые, терапию праздниками, в том числе личными (дни рождения больных и др.). При больнице открыт «Дом с поддержкой», где пациенты, длительное время находящиеся на госпитализации, после выписки из нее получают навыки независимой жизни и только после этого возвращаются домой. В сообществе при участии профессионалов открыт театр «Мы», в котором играют пациенты, их родственники, студенты театрального училища.

Важная реабилитационная работа проводится во многих психиатрических больницах Москвы. Например, в больницах № 1, 10 и 14 открыты изостудии для пациентов, применяется трудотерапия, реализуются образовательные программы по психиатрии для больных и их родственников, организованы тренинги по развитию социальных навыков и навыков независимой жизни.

В Свердловской области созданы бригады межведомственного взаимодействия, в состав которых входят сотрудники медицинских, образовательных, профессиональных учреждений, органов по трудоустройству и учреждений социальной защиты, что позволяет комплексно решать проблемы психически больных, обеспечивает многосторонний подход к их реабилитации.

Вопросы о реабилитации,
которые чаще всего задают родственники пациентов

Очень часто родственники психически больных людей спрашивают нас: когда можно начинать реабилитационные мероприятия? Реабилитацию у пациентов с психическими расстройствами, как и при соматических заболеваниях, рекомендуется начинать при стабилизации состояния и ослаблении патологических проявлений. Например, к реабилитации больного шизофренией следует приступать при уменьшении выраженности таких симптомов, как бредовые идеи, галлюцинации, расстройства мышления и пр. Но даже если симптомы болезни остаются, реабилитацию можно проводить в пределах возможности пациентов поддаваться обучению, реагировать на психосоциальные вмешательства. Все это необходимо для повышения функционального потенциала (функциональных возможностей) и снижения уровня социальной недостаточности.

Другой вопрос: что подразумевается под социальной недостаточностью и снижением функциональных возможностей пациента? Признаком социальной недостаточности является, например, отсутствие работы. У психически больных уровень безработицы достигает 70% и выше. Это связано со снижением их функциональных возможностей по причине наличия психопатологической симптоматики и нарушений когнитивных (познавательных) функций. Признаками снижения функциональных возможностей являются низкие физическая выносливость и переносимость работы, затруднения в соблюдении инструкций и работе с другими людьми, трудности в сосредоточении внимания, решении проблем, а также неумение адекватно реагировать на замечания, обращаться за помощью.

К социальной недостаточности психически больных относится и феномен бездомности.

К сожалению, наше общество еще не в состоянии полностью решить проблемы трудоустройства, жилья у больных с тяжелыми психическими расстройствами и тем самым снизить их социальную недостаточность. В то же время программы психосоциальной реабилитации позволяют повысить компетентность пациента, дают ему возможность приобрести навыки преодоления стресса в психотравмирующих ситуациях и при трудностях повседневной жизни, навыки решения личных проблем, самообслуживания, профессиональные навыки, что в конечном итоге способствует повышению функционального потенциала и снижению социальной недостаточности.

Какие специалисты занимаются психосоциальной реабилитацией? Пациентам и их родственникам следует знать, что психосоциальной реабилитацией занимаются психиатры, психологи, социальные работники, специалисты по трудоустройству, трудотерапевты, медицинские сестры, а также родственники и друзья психически больных людей.

Существуют ли какие-то особые принципы, методы, подходы в работе специалистов, которые занимаются психосоциальной реабилитацией лиц с тяжелыми психическими расстройствами?

Все занимающиеся реабилитацией пациентов с психическими расстройствами специалисты проходят обучение, которое включает освоение специальных методов и методик. Работа реабилитолога сложная, длительная, творческая. В ее основе лежат следующие принципы:

· оптимизм в отношении достижения результата;
· уверенность в том, что даже незначительное улучшение может привести к положительным изменениям и повысить качество жизни пациента;
· убежденность в том, что мотивация к изменению своего положения может возникать не только благодаря специальным реабилитационным мероприятиям по отношению к больному, но и за счет его собственных усилий.

Что еще, кроме развития полезных навыков, способно помочь пациенту в восстановлении функциональных возможностей?

В начале лекции мы говорили о комплексном подходе к реабилитации. Еще раз перечислим аспекты, которые важны для человека, страдающего тяжелым психическим заболеванием:

· улучшение семейных взаимоотношений;
· трудовая деятельность, в том числе переходное (промежуточное) трудоустройство;
· расширение возможностей общения, что достигается участием в клубной деятельности и других специальных программах;
· социально-экономическая поддержка;
· достойное жилье, в том числе его защищенные формы.

Что может сделать семья для психосоциальной реабилитации больного?

В настоящее время доказана важная роль семьи в психосоциальной реабилитации пациента с тяжелым психическим заболеванием. Это предполагает выполнение ею разных функций. Прежде всего, следует сказать, что родственников пациентов необходимо рассматривать как союзников в лечении. Они не только должны многому научиться, но и сами зачастую владеют большим объемом знаний и опыта - это вносит значимый вклад в процесс реабилитации. Для врача родственники могут быть ценным источником информации о состоянии больного, порой они больше, чем специалисты, осведомлены о некоторых аспектах его заболевания. Часто семья выполняет роль связующего звена между больным и системой оказания психиатрической помощи. Родственники помогают другим семьям, в жизнь которых вторглось психическое заболевание, советом, делятся собственным опытом решения проблем. Все это позволяет говорить о том, что родственники больных являются и учителями, и просветителями для других семей и даже профессионалов.

Важнейшей функцией близких является уход за больным человеком. Родственникам следует учитывать, что лучше всего больные шизофренией чувствуют себя, если в доме существует определенный порядок, правила и постоянные обязанности для каждого члена семьи. Нужно постараться установить режим, соответствующий возможностям больного. Родственники могут помогать больным в привитии навыков личной гигиены, аккуратного одевания, регулярного и аккуратного приема пищи, а также в правильном приеме лекарственных препаратов, контроле побочных эффектов медикаментов. Со временем можно поручать больному какие-то работы по дому (мытье посуды, уборка квартиры, уход за цветами, за домашними животными и др.) и вне дома (покупки в магазине, посещение прачечной, химчистки и др.).

Участие семьи в программах психиатрического просвещения - еще один ее важный вклад в психосоциальную реабилитацию больного родственника. О важности семейного психиатрического просвещения уже говорилось в предыдущих лекциях. Напомним еще раз, что знание основ психиатрии и психофармакологии, умение разбираться в симптомах болезни, освоение навыков общения с больным человеком в семье дают реальную возможность снизить частоту обострений заболевания и повторных госпитализаций.

Защита прав пациента. Члены семей могут внести существенную лепту в борьбу со стигмой и дискриминацией, а также в совершенствование законодательства в отношении психически больных людей и членов их семей. Однако для этого родственники должны действовать совместно, организованно: создавать группы поддержки и организации потребителей помощи. В таком случае они не только обретут поддержку людей, столкнувшихся с аналогичными проблемами, но и станут силой, с которой будут считаться и профессионалы, и властные структуры, ответственные за предоставление качественной психиатрической и социальной помощи.

Кроме того, работая в команде, родственники больных сами могут проводить программы психосоциальной реабилитации - досуговые, терапию праздниками, просветительские для населения с целью снижения стигматизации и дискриминации больных, а объединившись с профессионалами, - реализовывать образовательные программы в области психиатрии, профессионально-обучающие, по развитию социальных навыков и многие другие.

Почти в половине регионов России пациенты, родственники больных и профессионалы создали группы поддержки, общественные организации, которые проводят активную работу по психосоциальной реабилитации непосредственно в сообществе, опираясь на его ресурсы, вне стен больниц или диспансеров. Следующий раздел лекции посвящен вкладу общественных форм помощи в психосоциальную реабилитацию пациентов и членов их семей.

Общественные формы помощи

Цели и задачи общественных организаций

Потребители психиатрической помощи - пациенты и члены их семей длительное время воспринимались как пассивные участники процесса оказания помощи. В каких видах помощи больной нуждается, определяли профессионалы, не признавая в лечении потребностей и собственных желаний самих пациентов и их родственников. В последние десятилетия положение изменилось, что связано с развитием движения потребителей медицинской и в том числе психиатрической помощи, созданием ими общественных организаций.

На протяжении уже длительного времени во многих странах значимость вклада общественного движения в развитие психиатрической службы, в проведение программ психосоциальной реабилитации не вызывает сомнений.

Примечателен факт, что общественное движение в психиатрии за рубежом было инициировано одним из ее потребителей - Клиффордом Бирнсом (США), который сам долгое время являлся пациентом психиатрической больницы. Вокруг этого человека, еще в начале прошлого столетия объединились известные американские врачи, представители общественности, чтобы добиваться для психически больных лучших условий лечения и ухода. В результате такой совместной деятельности в 1909 г. был образован Национальный комитет психической гигиены.

В Канаде, США, Англии, Японии, Австралии, Индии и многих других странах пациенты и их родственники удовлетворяют часть своих потребностей через многочисленные неправительственные - общественные организации потребителей помощи, в том числе национальные. Значительных успехов в объединении пациентов и их семей добилось, например, Всемирное товарищество по поддержке лиц, страдающих шизофренией (World Fellowship for Schizophrenia and Allied Disorders).

В России до 1917 г. существовали общественные формы попечительства душевнобольных, к основным задачам которых относились привлечение населения к оказанию благотворительной помощи, обеспечение психиатрических учреждений средствами от пожертвований и др. Наибольшая активность развития таких форм помощи пришлась на период земской медицины, когда создавались ночные и дневные приюты, ночлежные дома, открывались бесплатные столовые для обездоленных, организовывались патронажные формы обслуживания душевнобольных.

В современной России деятельность общественных организаций потребителей психиатрической помощи активизировалась лишь в последние 10-15 лет, но уже к концу 90-х годов прошедшего столетия насчитывалось несколько десятков организаций, работающих в сфере психического здоровья. В 2001 г. была создана общероссийская общественная организация инвалидов по причине психических расстройств и их родственников «Новые возможности», основной целью которой является оказание практической помощи таким инвалидам, улучшение их положения в обществе. На сегодняшний день в рамках этой организации функционирует более 50 региональных отделений, членами которых являются, главным образом, пациенты и их родственники.

Анализ деятельности разных региональных общественных организаций, работающих в сфере психического здоровья, показал, что цели многих из них схожи - это интеграция в общество лиц с нарушениями психического здоровья посредством их социально-психологической и трудовой реабилитации, защита их прав и интересов, изменение образа психически больного человека в обществе, взаимная поддержка психически больных и их семей, помощь в кризисных ситуациях, предупреждение инвалидизации вследствие психического заболевания. Иными словами, деятельность общественных организаций направлена на то, чтобы повысить качество жизни психически больных и их родственников.

Общественные организации обеспечивают также возможность общения, обмена опытом, развития чувства сопричастности: родственники больных видят, что они не одиноки, что таких семей очень много.

Функциями общественных объединений являются:

· создание групп само- и взаимоподдержки;
· проведение групповой развивающей работы с пациентами разного возраста, досуговых программ;
· организация мастерских живописи, декоративно-прикладного искусства, театральных студий, летних лагерей отдыха;
· проведение обучающих семинаров для родственников, а также для специалистов, работающих с психически больными.

Во многих организациях разработаны интереснейшие методики, накоплен богатый опыт работы.

Зарубежный опыт показывает, что в ряде стран движение потребителей значительно повлияло на политику в области психического здоровья. В частности, возросла занятость людей с расстройствами психического здоровья в традиционной системе психиатрической помощи, а также в других социальных службах. Например, в Министерстве здравоохранения провинции Британская Колумбия (Канада) на должность директора по альтернативному лечению был назначен человек с психическим расстройством, который теперь может оказывать значительное влияние на политику в области психического здоровья и соответствующие службы .

Защита прав психически больных является важной задачей многих общественных организаций и в нашей стране. Известно, что в Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» предусмотрена специальная статья - № 46 «Контроль общественных объединений за соблюдением прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи». В самой этой статье закона и в комментарии к ней отмечена важность деятельности общественных объединений и для больных, и для психиатрических учреждений, определена обязанность администрации этих учреждений оказывать содействие представителям общественных организаций, предоставлять им необходимую информацию, отмечено право общественных организаций на обжалование в суде действий лиц, нарушивших права и законные интересы граждан при оказании им психиатрической помощи. Введено право представителей общественных объединений быть включенными в состав различных советов, комиссий психиатрических учреждений, органов здравоохранения, создаваемых для контроля за качеством помощи психически больным, условиями их содержания, совершенствования форм работы психиатрических служб. Отмечена важность совместной деятельности общественных организаций и государственных психиатрических учреждений по привлечению внимания средств массовой информации, органов здравоохранения, правительственных кругов и общества в целом к современным проблемам психиатрии, изменению негативного образа психически больных и психиатрических учреждений.

По мере активизации движения потребителей помощи правозащитная функция должна получить развитие в плане лоббирования интересов психически больных и членов их семей среди законодателей, политиков, общественных деятелей, и работа с ними должна быть постоянной.

Другой аспект правозащитной деятельности общественных организаций потребителей помощи может быть связан с защитой самих психиатрических учреждений, когда им, например, грозит сокращение финансирования.

Роль профессионалов

Мы видим ее в инициировании родственников и самих пациентов для создания общественных организаций или групп поддержки. Именно профессионалы могут сыграть важнейшую роль на этапе становления таких организаций.

В последующем профессионалы должны оказывать организации помощь в развитии деятельности - постоянно консультировать лидеров ее или групп поддержки по вопросам образования в области психиатрии, в том числе правовым аспектам.

Профессионалы могут также помочь в составлении стратегических планов организации. Крайне полезной помощью профессионалов общественным организациям потребителей может быть выпуск газет, буклетов, пособий для семей психически больных.

Таким образом, развитие общественного движения потребителей психиатрической помощи становится важным звеном в современной системе психиатрической помощи, способным удовлетворить многие потребности психически больных, их положение в обществе, снизить бремя болезни, улучшить качество жизни пациентов и членов их семей.

Деятельность общественной организации
«Семья и психическое здоровье»

Все авторы настоящего пособия являются членами общественной организации Центр социально-психологической и информационной поддержки «Семья и психическое здоровье», которая получила юридический статус 6 июня 2002 г. Инициаторами ее создания являются сотрудники отдела организации психиатрических служб Научного центра психического здоровья Российской академии медицинских наук и родители пациентов, страдающих психическими расстройствами.

В 1996 г. была открыта, фактически первая в Москве, социально-психологическая школа для поддержки семей психически больных, которая составила основу нашей будущей организации. Таким образом, официальной регистрации предшествовал шестилетний период деятельности, за который накоплен большой опыт работы в области психосоциальной реабилитации людей с психическими расстройствами и их родственников.

В настоящее время членами нашей организации являются не только профессионалы в области психического здоровья, но и люди, имеющие проблемы с психическим здоровьем, их родственники и друзья.

Общественное движение обращает внимание властей на наиболее актуальные проблемы, заставляет искать способы их решения. Участие в работе общественной организации способствует формированию активной гражданской позиции у пациентов с психическими заболеваниями и членов их семей, стимулирует к поиску путей улучшения своего положения в обществе.

Почему мы назвали свою организацию «Семья и психическое здоровье»?
В этом названии отражены две основополагающие ценности нашей жизни - семья и психическое здоровье.

Психическое здоровье имеет большое значение для благополучия отдельных людей, обществ и стран. Оно неразделимо с физическим здоровьем и оказывает огромное влияние на культурный, интеллектуальный, творческий, производственный и обороноспособный потенциал любой нации. Роль семьи в жизни человека, страдающего психическим расстройством, огромна. Семья раньше врача сталкивается с психической болезнью - в самой ранней стадии, и может способствовать или противодействовать ее раннему распознаванию и эффективному лечению.

Семья обеспечивает больному человеку уход и эмоциональную поддержку, чего зачастую не могут дать профессионалы.

Хорошие отношения между членами семьи - залог благоприятных условий для выздоровления, реабилитации и выполнения медицинских рекомендаций.

В семье каждый ее член подвержен влиянию со стороны других и сам в свою очередь влияет на них. Если в семье что-то не ладится, это может препятствовать ее нормальному функционированию. Поэтому одна из основных задач, которые мы ставим перед собой, - это социально-психологическая и информационная поддержка семьи, а также гармонизация семейных взаимоотношений.

Мы воспринимаем свою организацию как большую и дружную семью, каждый член которой готов заботиться о других и прийти на помощь тому, кто в ней нуждается. Поэтому членами нашей организации могут стать не только люди, у которых есть проблемы с психическим здоровьем, но и их семьи, друзья, а также врачи, педагоги и психологи, музыканты и художники. Наше понимание семьи не ограничивается ближайшим окружением больного - оно включает и тех, кому небезразлична судьба людей с проблемами психического здоровья.

Цель нашей организаци и - повышение качества жизни семей с проблемами психического здоровья посредством преодоления их социальной отчужденности, вовлечения в жизнь общества, формирования активной гражданской и жизненной позиции.

Основные направления деятельности организации

1. Социально-психологическая и информационная поддержка.
2. Психиатрическое просвещение.
3. Психосоциальная реабилитация.
4. Проведение программ по уменьшению социальной стигматизации и дискриминации людей с психическими расстройствами и членов их семей.
5. Участие в развитии общественного движения в психиатрии.
6. Выпуск научно-популярной литературы по проблемам психиатрии и психического здоровья.
7. Проведение конференций и семинаров по проблемам психического здоровья для профессионалов и потребителей психиатрической помощи.

В нашей организации проводятся следующие программы.

1. Для пациентов с проблемами психического здоровья:

· тренинги по развитию навыков общения. Цель - развитие и совершенствование навыков общения и уверенного поведения в повседневной жизни;

· образовательная программа по психиатрии. Цель - предоставление знаний в области психиатрии, обучение своевременному распознаванию болезненных проявлений и контролю за ними, осознание необходимости раннего обращения за помощью;

· тренинги социально-бытовых навыков. Цель - развитие навыков независимой жизни в обществе, в том числе самообслуживания, домоводства, навыков повседневной жизни;

· арт-терапия . Цель - развитие личности, активизация фантазии и творчества;

· групп-аналитическая психотерапия. Цель - развитие уверенности в себе, овладение навыками гармоничной жизни с другими людьми, повышение устойчивости к стрессу.

В Центре «Семья и психическое здоровье» работают изостудия, мастерская декоративно-прикладного искусства, музыкальная студия. Осуществляется лечебно-консультативная помощь с целью коррекции лечения.

Результаты комплексной работы с пациентами свидетельствуют о развитии личности, выработке адекватной стратегии совладания с болезнью, формировании ответственности за свое социальное поведение, восстановлении нарушенных социальных контактов и повышении социальной компетентности.

2. Для родственников пациентов:

· программа психиатрического просвещения. Цель - информационная поддержка, формирование партнерских отношений с медицинским персоналом. Предоставляются знания о психических заболеваниях и их лечении, проводится обсуждение особенностей общения с психически больным членом семьи, а также ознакомление с современной системой психиатрической, социальной и правовой помощи;
· групп-аналитическая психотерапия. Цель - развитие навыков решения семейных проблем, снижение стресса, связанного с наличием у члена семьи психического заболевания, выявление собственных потребностей, повышение удовлетворенности жизнью. Занятия проводятся опытными психотерапевтами и психологами;

· психологическое консультирование (индивидуальное и семейное). Цель - улучшение психологического состояния родственников, оказание им эмоциональной поддержки.

3. Для семьи в целом:

· досуговая программа. Цель - улучшение досуга, гармонизация семейных взаимоотношений. Регулярно проводятся праздничные концерты, тематические музыкальные вечера, которые по традиции заканчиваются семейным чаепитием. В подготовке и проведении программы активное участие принимают все члены организации.
· просветительская программа «Москвоведение по субботам». Цель - развитие личности, улучшение досуга и отдыха. В программу входит посещение музеев, выставочных залов, проведение экскурсий по Москве.

Завершая лекцию, посвященную вопросам психосоциальной реабилитации, следует еще раз подчеркнуть неоценимый вклад этого направления в восстановление психически больных людей, активизацию их гражданской и жизненной позиции, а также в улучшение качества жизни членов их семей.

Цит. «Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда»: доклад о состоянии здравоохранения в мире. ВОЗ, 2001.

· Актуальность развития системы медико-социальной реабилитации людей, страдающих психическими расстройствами

· Общая характеристика нарушений жизнедеятельности в результате психических расстройств

·

·

Актуальность развития системы медико-социальной реабилитации людей, страдающих психическими расстройствами . Инвалиды с психическими расстройствами относятся к наи­более социально дезадаптированным группам населения. В об­щей структуре инвалидности по классам болезни психические заболевания занимают третье ранговое место и составляют 10 %. В структуре детской инвалидности по ее причинам умственная отсталость и нервно-психические заболевания составляют около трети.

По длительности сроков инвалидности психические заболева­ния занимают первое место. Почти 95 % инвалидов, признанных нетрудоспособными в связи с психическим заболеванием и ум­ственной отсталостью, остаются на пенсионном обеспечении по­жизненно.

Инвалидность по психическим заболева­ниям характеризуется значительной тяжестью: 93,2 % психически больных инвалидов имеют I или II группу. Число работающих пси­хически больных-инвалидов крайне низкое - 4,8 % от общего их числа (менее 50 тыс. человек). При этом 540 тыс. психически боль­ных, находящихся в трудоспособном возрасте и не имеющих ин­валидности, не работают. Общее число пси­хически больных, не занятых трудом, составляет более 1 млн. че­ловек.

Общая характеристика нарушений жизнедеятельности в результате психических расстройств. Психические расстройства отличаются большой вариабельно­стью как по клиническим особенностям, тем или иным проявле­ниям психической дезорганизации, так и по степени ее выражен­ности. К наиболее серьезным заболеваниям, вызывающим выраженные нарушения жизнедеятельности, отно­сятся шизофрения, умственная отсталость, старческое слабоумие, расстройства настроения, личности и некоторые другие.

При психических заболеваниях в той или иной мере страдают все психические функции (мышление, память, восприятие, эмо­ции и пр.), претерпевает изменение сама структура личности. Дис­гармония психической деятельности неизменно влечет за собой нарушения во всех сферах жизнедеятельности - самообслужива­нии, общении, обучении, трудовой деятельности, ориентации, нарушается критическое восприятие окружающего и собственной личности, нередко появляются ограничения в передвижении.

Степень выраженности ограничений жизнедеятельности за­висит от многих факторов - причины заболевания, характера и тяжести повреждения головного мозга, возраста, в котором на­чалось заболевание, и злокачественности его течения. Ограниче­ния в любой сфере жизнедеятельности могут колебаться от не­значительных до полной дезадаптации в бытовой и социальной сфере.

При хронических психических заболеваниях заметно наруша­ются мотивационно-волевые компоненты личности, ухудшаются аналитические способности к оценке ситуации и моделированию адекватного поведения, снижаются возможности самостоятельного жизнеобеспечения, создания и сохранения семьи, проявляются эмоциональная неустойчивость, неадекватность. Часто страдает способность к общению, что приводит к сужению круга обще­ния, разрушению социальных связей, иногда до полной утраты способности общаться с близкими.

Нередко возникают двигательные нарушения, которые проявля­ются в мышечной скованности, заторможенности, замедленно­сти движений, вплоть до полной обездвиженности, или, наобо­рот, моторном возбуждении, хаотичности движений. Возможно развитие судорожных пароксизмов. Эти расстройства приводят к ограничению передвижения.

Нарушения самообслуживания могут доходить до полной утра­ты навыков личной гигиены и самостоятельных физиологических отправлений. При нарушениях памяти, старческом слабоумии могут возникать ситуации, опасные для жизни, - больные забывают выключить газ, утрачивают навыки обращения с электрическими приборами, не ориентируются в знакомой местности, не помнят дорогу домой. При выраженном слабоумии нарушается ориента­ция не только в окружающем, во времени, но и в собственной личности.

Нередко у психически больных снижаются способности к обу­чению, усвоению информации, приобретению навыков ведения домашнего хозяйства, трудовых и социальных навыков. При глу­бокой умственной отсталости ребенок не в состоянии овладеть речью, усвоение языка сводится в лучшем случае к пониманию простых команд.

Степень ограничения способности к трудовой деятельности ко­леблется от снижения квалификации или уменьшения объема производственной деятельности до неспособности выполнять про­стейшие трудовые процессы.

Программы реабилитационных мероприятий при психических расстройствах определяются как характером ограничения жизне­деятельности и способностью к компенсации нарушенных психи­ческих функций, так и местом их проведения. Но в любом случае предусматриваются две стратегии вмешательств: 1) развитие на­выков инвалида; 2) расширение внешних ресурсов.

На протяжении многих десятилетий основными организа­ционными формами психиатрической помощи в системе со­циальной защиты населения считались учреждения стационарного типа - психоневрологические интернаты для взрос­лых и детей. Интернаты предназначены для оказания помощи ли­цам с довольно тяжелыми формами психических заболеваний и расстройствами социальной адаптации. В психоневрологические ин­тернаты принимаются инвалиды I и II групп, страдающие хрони­ческим психическим заболеванием или старческим слабоумием. В детские дома-интернаты направляются дети с выраженной ум­ственной отсталостью.

В 1970-1980-е гг. число психоневрологических интернатов постоянно увеличивалось, производилось перепрофилирование интернатов общего типа в психоневрологические. В психоневрологических интернатах находятся лица с тяжелой умственной отсталостью и слабоумием разного генеза (шизофре­нии, эпилепсии, деменции позднего возраста и пр.).

Основными задачами психоневрологических интернатов слу­жат:

Материально-бытовое обеспечение инвалидов и создание наи­более адекватных по возрасту и состоянию здоровья условий жиз­недеятельности;

Организация ухода и надзора за пациентами, оказание меди­цинской помощи, проведение лечебно-оздоровительных и про­филактических мероприятий;

Осуществление реабилитационных мероприятий медицин­ского, социального и лечебно-трудового характера;

Организация отдыха и досуга лиц, проживающих в интернате.

С учетом степени интеллектуального недоразвития или приоб­ретенного дефекта у инвалидов любого возраста планируются формы и методы реабилитации, прогнозируются результаты ее зависимости от уровня интеллектуальной недостаточности, со­хранности способности к обучению или восстановлению утрачен­ных навыков, с одной стороны, и используемых форм и методов реабилитации - с другой.

Учитывая, что в большинстве случаев больные поступают в психоневрологические учреждения, чтобы остаться в них навсегда, до естественного конца, в организации работы этих учреждений значительное место занимают вопросы социального и бы­тового устройства пациентов, создание терапевтической среды.

С целью активизации психической деятельности больных спе­циалистами предлагается использовать следующие реабилитационно-восстановительные режимы содержания пациентов:

Режим постоянного наблюдения, когда больной постоянно находится в поле зрения персонала;

Режим общего наблюдения, который предполагает возмож­ность перемещения пациента по территории при условии, что персоналу в каждый момент времени известно его местонахож­дение;

Ограниченно-свободный режим (в пределах учреждения). Он охватывает пациентов с упорядоченным поведением; больные, на­ходящиеся на этом режиме, могут свободно перемещаться по тер­ритории, пользоваться разовыми отпусками, активно участвовать в трудовых процессах, быть относительно независимыми в соци­ально-бытовом отношении;

Собственно свободный режим содержания - для наиболее сохранных больных, хорошо ориентирующихся на местности за пределами интерната, пользующихся транспортом, работающих вне стен учреждения, имеющих постоянный пропуск.

Трудовая терапия приобретает особое значение для реабилита­ции психически больных с выраженными психическими расстрой­ствами, которые надолго изолируются от общества и близких. Тру­довая терапия позволяет организовать совместную деятельность, облегчая при этом взаимоотношения между людьми, снимая со­стояние напряженности и беспокойства.

Материально-технической базой реабилитации инвалидов, на­ходящихся в домах-интернатах, служат лечебно-трудовые мастер­ские, подсобные хозяйства, спеццехи. Лечебно-трудовые мастер­ские представлены различными профилями: швейным, столяр­ным, картонажным, сборочным, галантерейным и др. Подсобные хозяйства включают полеводство, огородничество, садоводство, цветоводство, животноводство и др.

Существенной формой занятости инвалидов трудом в психо­неврологических интернатах является зачисление их на штатные должности, что особенно важно для молодых инвалидов, так как это повышает их самоуважение.

В системе здравоохранения стационарная психиатри­ческая служба предназначена для оказания помощи лицам с вы­раженной декомпенсацией психического состояния. Социальная реабилитация для таких пациентов заключается в стимуляции по­тенциальных психических возможностей и привитии навыков по самообслуживанию и социальному функционированию с целью подготовки больного к жизни и во внебольничных условиях.

Для больных с менее выраженными формами нарушений жиз­необеспечения особое значение имеет психотерапевтическое и психосоциальное воздействие с целью преодоления болезненных изменений, повышения социальной активности и самооценки личности.

Основной организационной формой амбулаторной психиатри­ческой помощи являются психоневрологические диспансеры (ПНД). Главные организационные задачи социальной помощи в усло­виях ПНД:

Организация различных форм социальной поддержки паци­ентов (материальной, в виде льгот);

Обеспечение социальной помощи больным и их семьям (помощи по хозяйству, в воспитании детей, патронажа, трудо­устройства, социальной и правовой защиты); оформление доку­ментов и госпитализация пациентов при наличии показаний в учреждения органов социального обслуживания; решение воп­росов опеки;

Проведение социально-реабилитационных программ - обра­зовательных курсов по основам психиатрических знаний, различ­ных видов индивидуальной и групповой психотерапии и тренин­гов социальных навыков; восстановление профессионального функционирования или обеспечение трудовой занятости;

Оказание психологической поддержки семьям, имеющим пси­хически больного;

Организация общественных форм помощи потребителей - самих больных, их родственников и ближайшего окружения;

Реализация программ по антистигме: обеспечение психоло­гической коррекции с целью дестигматизации самих больных и их родственников, проведение информационно-образовательных школ среди отдельных социальных групп населения, работы со средствами массовой информации;

Установление связей и взаимодействия психоневрологического диспансера с территориальными социальными и другими учреж­дениями, имеющими отношение к социальным проблемам пси­хически больных людей.

Лечебно-трудовые мастерские (ЛТМ) и специализированные цехи в системе органов здравоохранения представляют основную базу для организации трудовой деятельности инвалидов по психиче­скому заболеванию. Они развернуты в структуре психоневрологи­ческих диспансеров и психиатрических больниц.

С реабилитационной целью в стационарах создаются терапев­тические сообщества пациентов. Они базируются на функциони­ровании разных небольших групп пациентов - психотерапевти­ческих, работающих в трудовых мастерских, выписывающихся больных. Групповая психосоциальная работа помогает тяжелым больным преодолеть явления дефекта, служит полем для отработ­ки планов и действий, отвечающих реальности.

Немаловажное значение в предотвращении явлений «госпитализма» и социальной дезадаптации имеет применение дифференцированных в зависимости от психи­ческого состояния, реабилитационных режимов, внедрение социоориентированных методов в лечение больных.

Перспективные направления развития психиатрической помощи во всем мире, в том числе и в России, - деинституционализация и перенос терапевтических и реабилитационных воздействий в сообщество. В общинах создаются центры психосоциальной ре­абилитации, службы социальной поддержки и ухода, профессио­нальной подготовки и занятости, обеспечения пищи, одежды и крова. В развитых странах в учреждениях постоянного проживания находятся только больные с тяжелыми формами интеллектуаль­ной недостаточности и неспособностью к самообслуживанию. При этом делается все возможное, чтобы научить таких людей и по­мочь им жить дома. В воспитательно-образовательных программах детей с умственной патологией широко используются тренинги социальных навыков. Проводятся обучение навыкам гигиены, са­мообслуживания и взаимопомощи, правильному поведению в усло­виях интерната и вне его, привитие навыков самостоятельной жиз­ни и обучение доступным профессиям. Реабилитационные про­граммы для взрослых также направлены на освоение больными навыков ведения домашнего хозяйства, привлечение к труду, их ориентацию в условиях социума.

В России в интернатах для детей внедряются новые методы коррекционной и развивающей педагогики, обучения социальным и трудовым навыкам. Накопленный опыт, главным образом зарубежный, свидетель­ствует о целесообразности организации для психически больных, утративших родственные связи и не нуждающихся в постоянном содержании в стационарных учреждениях, различных форм за­щищенного жилья: отделений-общежитий промежуточного типа, реабилитационных центров или квартир, кемпингов, пансиона­тов. Это значительно повышает шансы больного на восстановле­ние трудового статуса и приобретение способности жить в есте­ственных условиях при минимальной поддержке и патронаже со­циальными работниками.

В России существуют общежития для психически больных, но их число составляет меньше полусотни. Общежития входят в струк­туру психиатрических больниц для длительного (многолетнего) пребывания больных. Они рассчитаны на тех пациентов, которые только что выписались из психиатрического стационара, получа­ют медикаментозную терапию антипсихотическими средствами и нуждаются лишь в небольшой степени участия медицинского пер­сонала и минимальном врачебном контроле.

Задачами социальной службы в условиях защищенных форм жилья служат формирование адекватных установок на новую сре­ду обитания, проведение реабилитационной работы. Эта работа главным образом направлена на восстановление трудового стату­са и приобретение способности жить в естественных условиях. С помощью психосоциального тренинга больные также учатся справляться с конфликтами, отстаивать свои интересы, опреде­лять реальные перспективы, действовать в соответствии с ожида­ниями общества.

Социальная реабилитация инвалидов по психическому заболе­ванию в учреждениях полустационарного и амбулаторного типа в нашей стране в последние годы получила новое звучание и при­знается наиболее перспективной.

Заметную роль в реабилитации инвалидов по психическому заболеванию играют общественные объединения. Общественное дви­жение в психиатрии в мировой практике зародилось в начале и бурно развивалось в середине прошлого века. Используя передо­вой зарубежный опыт, в России с начала 1990-х гг. также апро­бируются и получают развитие негосударственные формы орга­низации социально-реабилитационной помощи. Общественные объединения условно можно разделить на два вида: 1) професси­ональные общественные объединения, в состав которых входят психиатры, психологи, социальные работники и другие специа­листы; 2) общественные организации, которые представлены са­мими пациентами, их родственниками, лицами, им сочувствую­щими.

Инициаторами общественного и благотворительного движения были профессионалы в области психического здоровья. С их по­мощью создавались реабилитационные центры, различного рода общественные объединения родственников психически больных, образовательные «школы» и группы самоподдержки психически больных.

1) принцип партнерства (больной является равноправным партнером в проведении лечебно-восстановительного процесса); 2) принцип разносторонности (разнопланованости) усилий (в различных сферах жизнедеятельности больного: профессиональной, семейной, общественной, учебе, досуге и т.д.; 3) принцип единства психосоциальных и биологических методов лечения; 4) принцип ступенчатости прилагаемых усилий (от простой терапии занятостью, выполнения отдельных операций до сложных навыков и интеграции в общество.) М.М. Кабанов выделяет также этапы реабилитации: восстановительной терапии (предупреждение развития дефекта с помощью терапии средой, стимуляции активности), реадаптации (приспособления к жизни во внебольничных условиях с учетом изъянов нанесенных болезнью) выключает в себя обучение новой специальности, терапию занятостью и развлечениями, воспитательную работу с больными и их родственниками, поддерживающую лекарственную терапию; собственно реабилитации (восстановления индивидуальной и общественной ценности больного) через рациональное быто- и трудоустройство, расширение общественных контактов и как здесь нигде важна роль социального работника.

Лечебно-трудовые мастерские, центры реабилитации. Трудоустройство психически больных, обучение специальности. Место социального работника в системе реабилитации психически больных.

В лечении острых психических расстройств достигнут значительный прогресс, применение психотропных средств позволяет ликвидировать острые проявления заболевания, (бред, галлюцинации и др.)

Однако психические болезни вызывают существенные изменения личности больных и соответствующие нарушения адаптация к социальной среде, которые не корригируются медикаментами. Если результат хронических соматиеских болезней, ведущих к инвалидизации в какой-то мере осознается боль-ным, то в случае неблагоприятно текущих психических заболеваний это понимание не всегда достаточно. Несмотря на это, многие душевно больные осознают происшедшее с ними и пытаются восстановить свой социальный статус. Основная задача реабилитации, как системы мероприятий, направленных на предотвращение инвалидности и восстановление личного и социального статуса, – помочь пострадавшим вернуться (если возможно) на прежнее место работы, занять прежнее положение в семье, адекватно участвовать в общественной жизни.

Уже в подостром периоде заболевания важно не дать больному почувствовать свою неполноценность, относится к нему как к личности не обижать, щадить чувство личностного достоинства. Опасно длительное содержание больного в щадящих условиях стационара, которое, наряду с последствиями болезни, ведет к явлению госпитализма (покорности судьбе, безропотному ре-иму, пассивному принятию случившегося). В той же мере непродуктивен патернализм – отеческая опека психически больных, решение за них всех социальных вопросов. Это является проявлением доминирующего положения врача, социального работника, психолога в отношениях с больным. Нельзя никому навязывать профессиональное, однобокое видение проблемы без участия реабилитируемого лица. Только информированное согласие пациента на участие в восстановительных мероприятиях может способствовать эффективному результату совместных усилий. Только в период обострения заболевания необходим охранительный режим с контролем за поведением больного, в дальнейшем (в восстановительном периоде) все ограничения должны быть последовательно сняты с возможностью свободного перемещения и режимом частичной госпитализации, позволяющей больному не утратить связи с привычным окружением. На этом пути могут быть полезными полустационарные формы обслуживания психически больных (дневные стационары, центры реабилитации и др.). Некоторым больным, в силу формирующегося психического дефекта, не удастся вернуться к полноценной общественной жизни, поэтому их реабилитационный потенциал может быть ограничен работой в спеццехах при промышленных (сельскохозяйственных) предприятиях или даже только – в лечебно-производственных мастерских психоневрологических учреждений. В некоторых, наиболее неблагоприятных случаях, врачу, социальному работнику, психологу придется восстанавливать элементарные социальные навыки больного (гигиены, ухода за собой, общения и др.) Людям, утратившим трудоспособность устанавливается через МРЭК группа инвалидности с соответствующим пенсионным обеспечением. Может вставать вопрос об определении в судебном порядке недееспособности и наложении опеки.

В любом случае, должны быть сформулированы ясные (доступные) цели восстановления согласованные с пациентом, что заставит его следовать реабилитационной программе.

Оптимальным вариантом реабилитационных мероприятий командный метод работы с участием врача-психиатра, психолога, социального работника, медсестры, трудотерапевта, которые, являясь специалистами в своей сфере деятельности, вносят свой вклад в единый план по восстановлению личности больного. Без психолога невозможно правильно установить степень нарушения психических функций, без социального работника будет затруднителен поиск адекватной для больного работы, отстаивание его интересов, тренинг социальных навыков, установление правильных семейных отношений. Семьи нуждаются в знаниях и умениях в отношении того, как ладить с психически больным членом семьи, как разрешить возникшую в связи с психическим заболеванием стрессовую ситуацию. И здесь незаменима помощь психолога и социального работника. Целям реабилитации, служат и общественные объединения родственников психически больных и группы (клубы) самопомощи бывших пациентов ("равный равному").

67. Трудовая экспертиза психически больных .

Трудовая экспертиза осуществляется МРЭК (медико-реабилитационными комиссиями), которые при наличии признаков инвалидности по психическому заболеванию определяют соответствующую группу инвалидности и намечают комплекс мероприятий по медико-социальной реабилитации психически больных инвалидов.

Экспертиза трудоспособности осуществляется врачебио-консультативными
комиссиями (ВКК) и МРЭК
Вопросы временной утраты трудоспособности, а также облегчения условий
труда на определенный период после выписки (освобождение от работы в
ночную смену, на солнце, командировок) решает ВКК. Выдается больничный
лист сроком на 4 месяца при непрерывном лечении и 5 месяцев - при преры-
вающемся больничном листе. Если больному необходимо для долечивания
продлить больничный лист, этот вопрос решает ВТЭК. При стойкой утрате
трудоспособности (при хроническом течении болезни, частых обострениях,
резком снижении работоспособности, профессиональных навыков) ВТЭК уста-
навливает группу инвалидности.
I группа инвалидности назначается больным при полной стойкой утрате
трудоспособности с необходимостью постоянного ухода и надзора за
больным; II группа инвалидности определяется при полной стойкой утрате
профессиональной трудоспособности, однако больные могут выполнять прос-
тую неквалифицированную работу и обслуживать себя; III группа инвалид-
ности назначается лицам, частично утратившим трудоспособность. Они нуж-
даются в сокращении рабочего дня, уменьшении объема трудовой деятельнос-
ти, переведении на работу более низкой квалификации. Инвалидность с дет-
ства устанавливается лицам до 16 лет (учащимся - до 18 лет). Если инва-
лидность наступила у работающего подростка или учащегося среднего специ-
ального учебного заведения и высшего учебного заведения в возрасте до 18
лет, то ему устанавливается инвалидность в связи с заболеванием. Переос-
видетельствование инвалидов II и III групп проводится через год, 1 груп-
пы - через 2 года, а при хронических психозах и явлениях стойкого дефек-
та инвалидность устанавливается бессрочно и переосвидетельствование не
проводится.

68. Судебная экспертиза психически больных. Дееспособность. Опека, показания для наложения опеки.

Судебно-психиатрическая экспертиза касается лиц, совершавших преступления и в отношении которых у следствия или суда возникли сомнения в их психической полноценности в момент совершения противоправного деяния. Судебно-психиатрическая экспертиза рассматривает также вопросы дееспособности. Судебно-психиатрическая экспертиза проводится по основаниям в порядке, предусмотренных законодательством Республики Беларусь.

дееспособность с 2 сторон: уголовный кодекс – в адеквате ли был при приступл., гражданский – при дарении, завещании

Третичная профилактика стала быстро развиваться после второй мировой войны в связи с необходимостью трудового и социального устройства инвалидов. Высокая моральная ответственность перед значительной частью человечества, пострадавшей от войны, частично или полностью утратившей здоровье, или социальное положение, нашла во многих странах свое выражение в систематической деятельности общества и государства, представшей под разными названиями: , реадаптация, ресоциализация, восстановительная терапия и пр.

Понятие реабилитации имеет не только более выраженный социальный оттенок, но предполагает некоторый юридический акцент: под реабилитацией понимают восстановление социального статуса человека, восстановление его в правах. Термин «реадаптация» обычно употребляется медицинскими работниками; сейчас о реадаптации говорят как о приспособлении (главным образом биологическом, но и социальном тоже) к жизни, труду на новом уровне путем развития оставшихся после болезни компенсаторных возможностей организма. Ресоциализация имеет в виду возможно более полное оживление утраченных в результате болезни социальных связей и приобретение новых. Сущность восстановительной терапии состоит в исправлении оставшихся после болезни или травмы структурных или функциональных нарушений, препятствующих жизни в обществе и социально полезной деятельности человека (например, иссечение рубцов, ограничивающих движения в суставах; после ожогов лица; замена органов, утративших функциональную способность, протезами и др.).

Размах такого рода деятельности был настолько велик, что постепенно она приобрела международный характер, получила теоретическое обоснование, оформилась в самостоятельную область знаний под названием «реабилитация» и распространилась на заболевания, не связанные с войной. В настоящее время, согласно рекомендациям , принято различать медицинскую, профессиональную и социальную реабилитацию.

На любое заболевание органов и систем организма: заболевание глаз, сердечно-сосудистое или дефект речи - человек дает психическую реакцию. Глубина и качество этой реакции зависят от многих обстоятельств: тяжести основного заболевания и связанных с ним осложнений, характера созданной заболеванием объективной и субъективно осознаваемой больным ситуации, особенностей личности пострадавшего, его характера, темперамента, его социальных установок, положения, способности правильно оценить случившееся и приспособиться к новым условиям, отношения окружающих и т. д. Вот почему реабилитация при любой форме патологии организма должна включать психический аспект. При психических заболеваниях целостной личности человека наносится значительно больший ущерб, чем при заболеваниях тела. При всяком психическом заболевании очень рано начинают страдать социальные связи человека. Поэтому реабилитация всегда сводится к их ресоциализации. Объем реабилитационной помощи населению, ее характер, направленность целиком определяются местными условиями и зависят от политического строя, экономического уровня, развития медицины, организации здравоохранения, развития сети населения, господствующей идеологии, заинтересованности государства и общества в решении вопросов реабилитации и других важных обстоятельств.

При третичной психопрофилактике основное значение приобретает социальная реабилитация болъньос.

Важную роль в развитии психопрофилактики играют совершенствование структуры и увеличение числа различных психиатрических, психотерапевтических и психологических учреждений, особенно приближенных к населению (дневных стационаров, ночных профилакториев, психоневрологических и психотерапевтических кабинетов при поликлиниках, кризисных центров, психологической службы по телефону и т.п.), а также совершенствование методов диагностики и лечения больных с начальными, легкими формами психических расстройств.

Реабилитация является системой государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество и к общественно-полезному труду. Реабилитация представляет собой сложный процесс, в результате которого у больного формируется активное отношение к нарушению его здоровья и восстанавливается положительное восприятие жизни, семьи и общества. Реабилитация включает профилактику, лечение, приспособление к жизни и труду после болезни, прежде всего - личностный подход к больному человеку.

В настоящее время принято различать медицинскую, профессиональную и социальную реабилитацию. При психических заболеваниях реабилитация имеет свои особенности, связанные в первую очередь с тем, что при них, как ни при каких других болезнях, происходят серьезные нарушения личности, ее социальных связей и отношений, утрата социальных навыков, в том числе вследствие длительного пребывания в клинике и развивающегося у больных госпитализма. Реабилитация психически больных понимается как их ресоциализация, восстановление или сохранение индивидуальной и общественной ценности, их личного и социального статуса. В качестве приоритетного направления проводимых в последние годы реформ в зарубежной психиатрии, активное внедрение которых готовится и в нашей стране, выбран переход от исключительно медицинской модели помощи к модели биопсихосоциальной.

За рубежом проблема ресоциализации психически больных остро встала в конце 1970-х - начате 1980-х годов, когда под влиянием антипсихиатрического движения огромное число больных были выписаны, а психиатрические стационары закрыты. Выписанные больные, не способные вести самостоятельную жизнь и обеспечивать себя экономически, пополнили ряды бездомных и безработных. Они нуждались не только в психиатрической помощи, но и в социальной защите, финансовой поддержке, тренинге утраченных трудовых и коммуникативных навыков.

При тесном сотрудничестве психиатрических и социальных служб, существующих за счет государственного финансирования, общественных и благотворительных фондов, во многих европейских странах сформировалась разветвленная социореабилитационная система, нацеленная на поэтапную реинтеграцию психически больных в общество. Задачами входящих в нее учреждений являются предоставление психически больным временного места проживания, обучение и привитие им навыков, необходимых в повседневной жизни, улучшение их социальной и трудовой приспособляемости. С этой целью были созданы специальные общежития, гостиницы, в которых больные не только проживают, обеспечиваются психиатрическим наблюдением, но и получают помощь в профессионально-трудовой адаптации. Все большее распространение получает трудоустройство больных в обычных условиях производства, но при сохранении постоянного наблюдения психиатров и социальных работников. К сожалению, эта форма во многом зависит от работодателей.

Реформа организации психиатрической помощи ни в коем случае не обозначает немедленного сокращения коечного фонда психиатрических больниц. Но в будущем это неизбежно. Альтернативой специализированным психиатрическим больницам может быть создание в структуре больших многопрофильных больниц отделений кратковременного пребывания для острых психотических больных. Мировой опыт показывает, что выведение пациентов с психическими расстройствами за стены психиатрических учреждений способствует не только уменьшению случаев госпитализма, но и их социальной адаптации. При этом улучшится качество обследования и лечения. Содержание людей с психическими расстройствами в новых условиях не будет отличаться от других контингентов, уменьшится их социальное отторжение вследствие стигматизации. В связи со специализацией городских многопрофильных больниц представляется возможным расширение сети специализированных психосоматических и соматопсихиатрических отделений.

Главным звеном должна стать амбулаторная служба. По мнению В.СЯстребова, значительная часть ныне стапионируемых больных (до 40%) могла бы обойтись без госпитализации. В последние годы в связи с общим ухудшением- экономической ситуации, закры тием некоторых государственных предприятий и появлением безработицы реабилитация психически больных также стала трудноразрешимой задачей. Пришли в упадок обеспечивавшиеся ранее государством учреждения реабилитационной направленности - лечебно-трудовые мастерские, артели и производства, где могли трудиться инвалиды. Из-за недостаточности материальной базы сворачиваются программы профессионального обучения умственно отсталых во вспомогательных школах и интернатах, закрываются принимавшие их выпускников профессиональные училища.

В создавшихся условиях выявилась необходимость поиска новых путей организации социально-трудовой адаптации психически больных и умственно отсталых. В современных социально-экономических условиях только развитие внестационарной помощи может помочь достижению основной цели - истинной реабилитации больных, их адаптации к сложным жизненным условиям. При этом меняется не только стратегия, но и тактика оказания помощи. Необходим переход от преимущественно медицинской к полипрофессиональной модели - бригадному метод), когда с пациентом одновременно работают специалисты разных направлений. Это - психиатр, психотерапевт, психолог, психиатрическая медицинская сестра, социальный работ ник, активирующий терапевт и др. Только в этом случае имеет место комплексный подход к лечению больного, который учитывает все его проблемы - медицинские, социальные, психологические и др.